姓 名
学 号
学 院
班 级
所住寝室
联系电话
请假区间
年 月 日 至 年 月 日
家长姓名
家长联系电话
事 由
申请人承诺
1、请假理由真实有效；
2、请假期间，严格遵守国家法律和学校各项规章制度；
3、请假期间，本人一切行为后果均由本人承担。
签 名：
班主任/学工办主任意见
班主任签名：
年 月 日
学工办主任签名：
学院分管副书记（副院长）意见
分管副书记（副院长）签名/学院盖章：
年
